PCDT e TER no prontuário eletrônico: o CID-10 que trabalha pelo médico

Hoje, o diagnóstico é um código num campo de texto

O que ele exige vem depois, quando alguém lembra ou quando chega a glosa: os critérios do PCDT, os exames, o TER assinado para o medicamento de alto custo. A informação fica espalhada entre PDFs, papel e pastas, e a direção só descobre a lacuna na auditoria.

No Aente, o CID é o começo do fluxo

O protocolo aparece onde o médico está trabalhando, o que é obrigatório não fica em branco, o termo é impresso ou enviado da mesma tela, e o faturamento vê o que falta antes de o atendimento fechar.

Para quem precisa confiar no que o prontuário registra

Direção médica

O protocolo é seguido no momento da decisão, e o atendimento só é finalizado com os itens obrigatórios preenchidos. Menos tempo cobrando o médico depois da consulta.

Donos e gestores de hospitais

Documentação completa para autorizações e auditorias, com o termo assinado guardado no próprio atendimento, e não numa gaveta. Menos retrabalho na produção.

Operadoras, auditoria e qualidade

Diagnóstico codificado no CID-10 oficial, respostas do protocolo em formulário estruturado e não em texto livre, e a versão do protocolo usada guardada em cada atendimento.

Faturamento

Cada protocolo aparece na revisão do faturamento SUS com a portaria, os documentos pedidos e se o TER está assinado. Os alertas reduzem o risco de glosa e de retrabalho.

Para a gestão pública e para quem fatura o SUS

O mesmo prontuário serve à secretaria que acompanha a rede e ao prestador contratado que precisa receber pela produção.

Secretarias municipais e estaduais de saúde

Todas as unidades da rede seguem o mesmo protocolo do Ministério, na mesma versão, e cada atendimento guarda a versão que usou. A gestão tem prontuários completos e no mesmo padrão em toda a rede, prontos para auditoria.

Clínicas contratadas e hospitais filantrópicos

O diagnóstico é registrado com o CID-10 da lista atual do SIGTAP, e o arquivo de produção usa o código que o SUS espera, inclusive para os marcadores de COVID-19 (U07.1 e U07.2). Reduz o risco de produção rejeitada por código.

Medicamentos do Componente Especializado (CEAF)

O que o protocolo pede para o medicamento de alto custo, como critérios, exames e o TER assinado, é reunido na própria consulta, e não montado depois a partir de PDFs e papel.

Revisão antes do envio

Na revisão do faturamento SUS, cada protocolo mostra a portaria, o componente da assistência farmacêutica, os documentos e a validade de exames pedidos e se o TER está assinado. A equipe corrige antes do envio, não depois da glosa.

Como funciona: um atendimento, passo a passo

Do diagnóstico ao faturamento, tudo acontece no mesmo prontuário.

1

O médico registra o diagnóstico

A aba CID do prontuário busca no CID-10 oficial do DATASUS, com a lista atual do SIGTAP, pelo código ou por palavras do dia a dia. Os códigos mais usados pelo médico aparecem primeiro, e o índice completo pode ser navegado. Cada diagnóstico é principal, secundário ou causa associada.
2

O protocolo aparece sob o diagnóstico

Se o CID tem PCDT, um painel do protocolo abre logo abaixo da tabela de diagnósticos. Uma subcategoria encontra o protocolo da sua categoria. Se o CID pertence a mais de um protocolo, o médico escolhe o que se aplica, e "Não se aplica" dispensa um protocolo.
3

O médico preenche um formulário estruturado

As abas seguem o protocolo: critérios de diagnóstico, tratamento e monitoramento, com um resumo do protocolo primeiro. As perguntas mostram unidades e critérios, e só aparecem quando se aplicam. Idade, sexo e peso vêm do cadastro e dos sinais vitais do paciente.
4

Os itens obrigatórios são exigidos

"Finalizar Atendimento" lista cada item obrigatório ainda em branco, no prontuário, no protocolo aberto e nos procedimentos adicionados, e leva o médico até ele. Perguntas de sim ou não pedem Sim ou Não, então "não" também é resposta.
5

O TER vem pronto

Se o protocolo tem TER, ele aparece no mesmo painel com o paciente, o médico e o registro no conselho preenchidos. O médico marca os medicamentos do tratamento e imprime o termo para assinar na consulta, ou envia para o portal do paciente.
6

Tudo fica no atendimento

As respostas do protocolo saem no relatório do prontuário em PDF. O termo assinado fica guardado no atendimento e pode ser baixado pela equipe e, quando assinado pelo portal, pelo paciente.
7

O faturamento vê antes que seja tarde

Na revisão do faturamento SUS, cada protocolo mostra a portaria, o componente da assistência farmacêutica, os documentos e a validade de exames pedidos, as respostas dadas e se o TER está assinado. Alertas avisam de protocolo não aberto, formulário vazio, obrigatórios faltando ou TER não assinado.

O que o Aente faz

O CID-10 oficial no centro do prontuário, não num campo de texto

CID-10 do DATASUS com a lista atual do SIGTAP, diagnósticos principal, secundário e causa associada por atendimento. Cada unidade segue o seu país: CID-10 no Brasil, ICD-10-CM nos Estados Unidos e CIE-10 no México. O diagnóstico é codificado como o SUS espera e abre o protocolo certo.

Lançou o CID, o protocolo do Ministério aparece no prontuário

Resumo, critérios, unidades e perguntas condicionais na mesma tela do diagnóstico. Os protocolos são os mesmos para todas as clínicas, estruturados a partir dos PCDTs publicados, atualizados de forma central quando o Ministério publica uma nova versão e liberados após revisão. O atendimento finalizado guarda a versão que usou.

Item obrigatório em branco não passa

A clínica marca itens como "Obrigatório" nos próprios formulários. "Finalizar Atendimento" mostra o que falta, por formulário e aba, e abre a etapa certa. Itens que não se aplicam ao paciente nunca bloqueiam. Documentação completa sem correr atrás do médico depois.

O TER do protocolo sai preenchido

O termo oficial do protocolo, reproduzido palavra por palavra do PDF do Ministério. O Aente preenche nome e CNS do paciente, nome e registro do médico (por exemplo, CRM-SP) e a unidade, e marca os medicamentos escolhidos. Imprima, colha a assinatura e anexe a foto ou o PDF sem sair do atendimento.

O paciente lê e assina o TER pelo portal

O médico assina na tela e envia o termo. O paciente recebe um e-mail, lê o termo completo no portal, responde à autorização de uso de dados e assina na tela, se preciso como responsável legal. Pode assinar depois da consulta: o termo fica disponível até ser assinado.

O faturamento vê o protocolo antes da glosa

Na revisão do faturamento SUS, cada protocolo mostra o que foi respondido e o que falta, incluindo o TER. As respostas também saem no relatório do prontuário, prontas para autorizações e auditorias. Reduz o risco de glosa e de retrabalho.

O que fica registrado em cada atendimento

Dados estruturados, guardados no atendimento, prontos para auditoria interna, autorizações e o faturamento.

Os diagnósticos no CID-10 oficial, cada um como principal, secundário ou causa associada.
O protocolo aplicado e a versão do protocolo usada no atendimento, ou a marcação "Não se aplica".
As respostas do formulário do protocolo, com unidades e critérios, impressas no relatório do prontuário em PDF.
Os itens obrigatórios preenchidos: o atendimento só é finalizado completo.
O TER com os medicamentos marcados e o termo assinado, impresso e anexado ou assinado pelo portal.
A situação de cada protocolo na revisão do faturamento SUS, com alertas do que ainda falta.

O texto do TER é o do Ministério. O Aente só preenche.

O termo é reproduzido palavra por palavra do PCDT publicado pelo Ministério da Saúde. O Aente preenche nomes e marcações, e nunca reescreve o termo. Quando um protocolo exige termo mas não publica modelo, o Aente avisa, e o médico anexa o documento assinado da própria clínica.

Duas formas de colher a assinatura

Imprimir e anexar

Funciona em qualquer lugar. O termo sai pronto para imprimir, com os campos de assinatura do Ministério. A equipe colhe a assinatura na consulta e anexa a foto ou o PDF do papel assinado, guardado no atendimento com hash e assinatura digital do arquivo.

Assinar pelo portal do paciente

A opção mais prática para retornos e telemedicina. Assinatura eletrônica no portal do paciente, com data, hora, código único e verificação de integridade do documento. O PDF assinado traz as duas assinaturas e fica guardado com hash, assinatura digital do arquivo e endereço IP. Qualquer alteração no arquivo pode ser detectada, e um termo assinado não pode ser editado nem assinado de novo.

Em breve: A geração de LME e APAC a partir do protocolo está no roadmap.

Perguntas frequentes

O Aente altera o texto do TER?

Não. O texto é o do PCDT publicado pelo Ministério da Saúde; o Aente só preenche nomes e marcações.

O paciente precisa assinar pelo portal?

Não. A equipe pode imprimir o termo, colher a assinatura no atendimento e anexar a foto ou o PDF.

E se o protocolo não tiver modelo de TER?

O Aente avisa, e o médico anexa o documento assinado da clínica.

O protocolo não se aplica ao meu paciente.

O médico marca "Não se aplica" e o protocolo deixa de ser exigido nesse atendimento.

De onde vêm os protocolos?

São estruturados a partir dos PCDTs publicados pelo Ministério da Saúde e liberados aos médicos após revisão. Quando sai uma nova versão, o protocolo é atualizado para todas as clínicas, e o atendimento finalizado guarda a versão que usou.

O Aente impede glosas?

Nenhum sistema garante a autorização. O Aente mostra ao faturamento o que falta em cada protocolo antes de o atendimento ser enviado, o que reduz o risco de glosa e de retrabalho.

Um item obrigatório em branco bloqueia o atendimento?

Sim: "Finalizar Atendimento" só conclui com os itens obrigatórios preenchidos. Um TER ou item de faturamento pendente mostra apenas um alerta, sem bloquear.

O protocolo certo na hora do diagnóstico.

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Prontuário que conhece o protocolo.